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无菌性骨坏死 - 治疗
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治疗:
      股骨头坏死的治疗手段很多,概括起来有两大类,即非手术治疗与手术治疗。一般情况下,患股骨头坏死的病人由于害怕手术,更愿意接受非手术治疗。实际上选择那一种治疗并不能靠自己的主观愿望,要根据股骨头坏死的病期。早期(Ⅰ期及部分Ⅱ期)病人可接受非手术治疗,而中、晚期(Ⅱ期以上)的病人应接受手术治疗,部分病人术后仍要接受其他辅助治疗才会获得满意的结果。所以患股骨头坏死的病人在治疗中,一定要走出误区,相信科学,视自己的病情轻重来接受不同的治疗,否则会贻误治疗时机,造成不可挽回的严重结果。


非手术治疗
    并非所有的股骨头坏死均需手术治疗,对坏死面积小于15%,或虽然大于15%而小于25%的非负重区坏死且无症状者可不治疗,只需严密观察即可。常用的方法有:药物治疗、高频磁疗、体外震波、高压氧和保护性负重等,此对I期甚至II期可以试用。坏死面积大于30%应密切观察。

      ①药物治疗:从国内外文献报道,迄今为止人类还没有真正找到一种疗效确实可靠可以治愈股骨头坏死的药物。尽管如此,药物治疗仍是所有非手术治疗中的首选方法。根据目前对股骨头坏死发病机制的了解,即血管损伤学说,把药物治疗分为以下几类:


      改善局部血循环的药物:靶向前列腺素E(凯时)—有强烈扩张血管、抑制血小板凝聚、改善红细胞变形能力的作用。川芎嗪—中药,此药可抑制血小板释放,减轻血管炎性反应,解除血管平滑肌痉挛,降低全血和血浆黏度及红细胞压积,减少血浆纤维蛋白原的产生。

      抗凝药物:低分子肝素(速避林)—有抗凝血、降低血液黏度、提高纤维溶解能力的作用,被广泛用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。国外有学者将其应用于治疗早期股骨头坏死并取得较好的疗效。
降脂药:他汀类降脂药—可改善脂类代谢、降低血脂、减少或避免骨内血管脂肪栓塞。动物实验证实,该类药物与糖皮质激素在治疗疾病时合用,可降低股骨头坏死的发病率。但该药对肝脏有毒性,长期使用应慎重。

      抗骨质疏松药:阿仑磷酸钠(福善美)—通过抑制破骨细胞活性,对防止股骨头塌陷有较好疗效。

      其它药物:非甾体类抗炎药物—缓解关节疼痛等症状,利于恢复关节功能,防止产生关节畸形。保护关节软骨类药物— 有修复关节软骨的作用,保护及延迟关节软骨的破坏。

      ②高频磁场:磁疗对促进骨折愈合是一种行之有效的治疗方法,其机制可能是改善局部血微循环,通过体液免疫积聚骨生长因子,提高成骨细胞的活性,促进骨折愈合。高频螺旋磁用于股骨头坏死的治疗,可改善微循环,促进血管向坏死灶长入,对缓解疼痛症状有较好的疗效,可作为治疗早期股骨头坏死的辅助手段。
      ③体外震波:目前在临床上主要应用于泌尿系统和肝胆系统结石的体外碎石。近年来将其应用于治疗早期股骨头坏死,利用其可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨折的特点,消除硬化带对坏死灶修复血管长入的阻挡作用,从而促进修复。

       ④高压氧:以色列学者报道,用高压氧疗法治疗I期股骨头缺血坏死,患者在高压氧舱内用面罩吸入100%氧气,在2~2.4个大气压下持续90分钟/每日,每周6次,共治疗100次。81%的I期股骨头缺血坏死患者经高压氧治疗后MRI恢复正常,未经高压氧治疗的患者只有17%恢复,因而认为高压氧可有效治疗I期股骨头缺血坏死。

      ⑤保护性负重:扶拐行走是否可有效避免早期坏死股骨头塌陷尚有争议,但多数学者认为扶拐行走对股骨头有一定的保护作用,故多主张患者扶双拐行走,但不主张用轮椅,因为可发生废用性骨质疏松。

手术治疗

保存股骨头的手术治疗:
对于骨坏死已进入II期坏死面积大于30%者,非手术治疗的疗效是不好的,此时应采取保存股骨头手术,可望取得良好疗效。
(1)自体骨髓干细胞移植:此法由法国学者首创,他对超过600例I、II期骨坏死治疗随访6年以上,优良率在80%以上中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心改良方法,每次抽取150毫升左右骨髓,经细胞分离器分离出骨髓细胞,压缩至7~10毫升,利用X线透视或导航引导下细针对骨坏死区多处穿孔,将压缩的骨髓细胞加骨诱导因子(BMP2)加压打入减压区。经数例超过6月随访,初步结果良好,此方法的优点是创伤小,可以早期下地。缺点是如骨坏死界限清楚且已呈囊性改变者,疗效不好。

(2)经股骨头颈开窗、减压区灯泡状减压,打压植骨术:此种方法适用于坏死界限清楚,坏死区靠近关节面,坏死面积大于15%~30%以上的II期或III期早期中青年患者。在X线引导下,通过髋前小切口(5厘米左右)将坏死骨刮除,打压将自体骨,人工骨,BMP2等植入。根据中日友好医院骨坏死中心超过100例随访4年以上,II期优良率100%,III期早期为75%,优于国外报道。

(3)病灶清除、带血管腓骨移植:适用于III期早期及IV年轻患者(小于40岁)患者。此手术创伤稍大,且要两处切口,但所切取的腓骨植入后带血运(活骨)且有较好的机械支撑作用,因此用于已经开始塌陷的股骨头是可取的。国内外临床报告,10年的优良率在60%~70%之间。
(4)截骨术:对部分年轻患者(小于45岁),坏死灶位于负重区,而非负重区无骨坏死,则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻与外翻截骨术,使坏死灶移至非负重区,而将正常软骨面转至负重区,以保护股骨头不塌陷。此类手术的要求使关节活动度较好,医师有经验,才能取得较好疗效。
(5)应该明了,保存股骨头的手术使为了避免或延缓人工关节置换手术的时间。因为不管如何努力,总有部分股骨头坏死患者最终需要做人工关节手术,因此,保存股骨头的手术治疗尽量不要遗留给做人工关节手术的困难,从上述几项手术中,(1)、(2)、(3)较符合此情况。


人工关节置换术
(1)人工关节的种类及材料:
股骨头坏死如能早期诊断和治疗可使70%以上的患者避免或延缓人工关节置换术。但由于在我国,延误诊断,不规范治疗较普遍,使许多股骨头患者就诊时已属晚期(III、IV期)其他方法已很难奏效,不得不行人工关节置换。但随人工关节材料的改进,假体设计改进及医师技术的熟练,人工关节置换术的疗效在迅速提高,过多的顾虑也是不必要的。
人工髋关节的种类包括:①股骨头表面置换;②人工股骨头置换;③全髋人工关节置换。
常用的人工关节植入材料有:①金属合金;②高分子材料;③陶瓷材料。常用的金属可分为钛基(钛及钛合金)、钴基(钴铬、钴镍合金、钴铬钼等)和铁基(不锈钢)3类。高分子材料是指超高分子聚乙烯,主要制作髋臼杯假体及髋臼杯假体内衬。氧化铝、氧化锆陶瓷惰性稳定性好,在人工关节中可用于人工全髋关节的头臼部分。在体内和体外实验中,氧化铝及氧化锆的人工关节面的磨蚀及磨损率均明显降低。
根据人工全髋关节头臼的不同材料,其关节承重面的组成部分有:①金属-聚乙烯;②陶瓷-聚乙烯;③金属-金属;④陶瓷-陶瓷。其中前两种组合是目前常用的方式。
根据人工全髋关节假体不同的固定方法,分为:①非骨水泥生物固定;②骨水泥固定。
(2)骨水泥人工关节及其应用:
1961年Carnley首先介绍骨水泥全髋关节的使用技术,此项技术不断改进,至今已发展到第四代骨水泥技术,使关节假体的使用寿命明显延长。骨水泥全髋关节主要适用于骨质疏松患者或股骨近端呈直桶样的患者及老年患者(大于65岁)。
(3)非骨水泥人工关节及其应用:
其理论基础是假体的多孔金属表面可以发生骨长入假体表明使骨质紧压配合后骨结合,从而达到假体生物固定的目的,主要用于中青年且骨质量好者。
(4)微创手术在人工关节置换中的应用:
随着人工全髋关节置换手术技术的不断发展,使小切口微创全髋关节置换术成为可能。其手术切口长度在10cm以内,手术时间没有延长甚至可以缩短。此项技术不仅仅意味着单纯的切口小,其技术焦点是减少对韧带、肌肉及骨组织损伤,安全、有效、可重复、经得起时间的考验。其优点为:①小切口美观(可采用皮内缝合);②术中关节周围软组织创伤小,出血量减少,术后伤口疼痛减轻,并发症少;③早期既恢复日常生活与功能。患者术后第2~3天即可扶拐下地行走,大大地减少了围手术期的并发症。
(5)导航技术在人工关节置换中的应用:
影像引导手术导航系统是近10年来发展的新技术,已在临床得到广泛应用。由于髋臼杯假体安放的角度对延长假体使用寿命至关重要,采用机械导向器安放时并不十分可靠。
(6)股骨头表面置换术:
由于全髋人工关节置换术后臼杯的聚乙烯磨屑导致的骨溶解和假体松动尚无根本解决方法,一种尽可能保留髋关节骨量而仅置换股骨头表面的股骨头表面置换术应运而生。此项手术技术要求高,需骨科医师所受训练及丰富的临床经验。应严格按照手术适应证,适用于年轻患者,被视为一种过渡性手术,有人称它为“花钱买时间的手术”,可以推迟全髋人工关节置换手术的时间。常见的手术并发症包括:①股骨颈骨折;②假体安装位置不佳;③假体松动、脱位等。

(7)关节融合术
髋关节融合术始于治疗结核性关节炎造成的严重关节破坏以及明显关节不稳、疼痛性纤维强直等。一个已经融合的髋关节的优点是无痛,绝对地稳定且持久,但久之往往会引起腰痛,同侧膝关节及对侧髋关节也会产生症状。直到20世纪70年代后期,此手术仍被看成是能替代截骨术和关节置换术的一种方法,特别是对年轻单侧髋关节疾病的重体力劳动患者。近年来髋关节融合术逐年减少。

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